Особенности лечения различных форм экстрагенитального эндометриоза

Экстрагенитальный эндометриоз–endometriosisextragenitalis – нахождение локализаций поражений за пределами области половых органов – в брюшной полости (на кишечнике, мочевом пузыре, диафрагме) и в отдаленных органах (лёгких, головном мозге, щитовидной железе), влапаротомической ране, в области пупка.

Характеристика заболевания

Очаги эндометриоза были описаны практически во всех местах, за исключением селезенки. В 1989 г.экстрагенитальный эндометриоз был разделен на 3 группы:

  • I – затрагивающий кишечник;
  • U – поражающий мочевыводящие пути;
  • L – влияющий на легкие и грудную клетку;
  • O – поражающий все другие места, такие, как кожа и нервы.

Болезнь наиболее часто проявляется болезненными менструациями, долгосрочными болями в нижней части живота, болями во время полового акта, а иногда – наличием крови в моче. Другие локализации эндометриоза, например, кишечник, плевра и легкие, проявляются в зависимости от органа, в котором находится внематочный эндометрий.

Боли в нижней части живота

Наиболее частыми формами заболевания являются следующие:

  • эндометриоз кишечника – проявления представлены, в основном, примесями крови в кале в период менструации;
  • эндометриоз мочевого пузыря – типичным признаком является примесь крови в моче в период менструации;
  • эндометриоз брюшины – для этой формы характерна тазовая боль, которая может усиливаться при половом акте или во время менструации;
  • эндометриоз легких – проявляется отеком легочной ткани с последующим нарушением дыхательных функций. Типичным симптомом является примесь крови в откашливаемой мокроте во время менструации.

Часто заболевание становится причиной нарушения фертильности у женщин. Эндометриоз является одной из наиболее частых гинекологических болезней у женщин детородного возраста. Об этом свидетельствует специализированная литература, в которой заболеваемость указывается в рамках 20-50% бесплодных женщин и 50% женщин, которые страдают от тазовой боли.

Объяснением некоторых экстрагенитальных локализаций может быть лимфогенный или гематогенный рассев, метаплазия или прямые повреждения клеток (шрам после эпизиотомии). Клетки эндометриоза с увеличением анатомического расстояния от матки теряют гормональные рецепторы.

В таких случаях, типичной является потеря цикличности проявлений и минимальный ответ на гормональную терапию. Сообщалось даже о случаях заболевания у мужчин, перенесших орхиэктомию из-за рака простаты с последующей эстрогенной терапией.

Фертильность

Как возникает эндометриоз?

С исторической точки зрения,это заболевание не является болезнью цивилизации. Впервые термин «эндометриоз» в 20-х годах прошлого века начал использовать Дж. А. Сэмпсон, который также первым разработал теориюразвития болезни.

Современная медицина до сих пор не имеет точного ответа на вопрос, как на самом деле возникает эндометриоз. Основным условием этого заболевания является наличие менструации. Из этого исходит старейшая теория, т.н. имплантационная. В соответствии с этой теорией ответственность за развитие заболевания несет «обратная менструация». При нормальных условиях, гормонально измененная слизистая оболочка матки (эндометрий) вымывается из маточной полости и происходит менструация.

Частицы эндометрия в это время по фаллопиевым трубам вымываются и в брюшную полость. В соответствии с имплантационной теорией, может произойти вживление (имплантация) этих частиц, и тот же гормональный процесс, который происходит на эндометрии, затем воздействует и на частицы слизистой оболочки, имплантированные в области живота и таза.

Эту теорию подтверждают исследования, в ходе которых было установлено, что эндометриозом страдают, в особенности женщины, у которых менструации происходят через короткие промежутки времени, являются более обильными и продолжаются более 7 дней. Кроме того, высокая заболеваемость наблюдается у девочек с ограничением или отсутствием возможности оттока менструальной крови.

Другим возможным объяснением развития эндометриоза является превращение (метаплазия) некоторых клеток в брюшной полости в клетки, напоминающие эндометрий. Эта теория предполагает, что это преобразование происходит после повторного воспаления в малом тазе или в качестве ответа на более высокие уровни эстрогена (женского полового гормона).

Метаплазия

Иммунологическая теория возникновения эндометриоза

Попытки объяснить причину эндометриоза привели к изучению взаимосвязи между этим заболеванием и изменениями в иммунной системе женщин. Следующая теория –иммунологическая – указывает на тот факт, что женщины, которые страдают от эндометриоза, имеют сниженный клеточный иммунитет или присутствие в организме антител к эндометрию.

Это означает, что защитная система женщины не реагирует на появление внутриматочных отложений за пределами полости матки, способствуя тем самым их имплантации (вживлению) или преобразованию (метаплазии).

В любом случае,в развитии эндометриоза участвует сразу несколько факторов – генетические факторы (заболевание встречается у 80% близнецов), иммунологические и гормональные.

Диагностика патологии

В большинстве случаев, женщину к гинекологу приводит продолжительная боль. Речь идет о боли, которая сопровождает ее в течение нескольких месяцев и даже лет, постепенно ухудшается без симптомов внезапного воспаления. Врач по результатам тщательного анамнеза, вызывающего подозрение на эндометриоз, отправляет женщину в специализированный отдел для диагностики.

В амбулаторных условиях способность идентифицировать заболевание ограничено гинекологическим обследованием, ультразвук же может обнаружить кисты на яичниках эндометриального происхождения. Для подтверждения диагноза требуется инвазивное исследование.

Самый простой способ диагностирования эндометриоза –это лапароскопия.

Лечение эндометриоза

Эндометриоз представляет собой сложное заболевание, в основном, поражающее молодых женщин детородного возраста, и вызывает боль хронического характера. Этот факт существенно влияет на качество жизни женщин, и вносит изменения в их психосоциальное здоровье.

Метод лечения всегда следует выбирать индивидуально, как правило, предпочтение отдается сочетанию различных терапевтических подходов.

Терапевтические методы заболевания включают 2 подхода:

  • хирургический;
  • консервативный.

Хирургическое вмешательство

Целью лечения является хирургическое удаление очагов эндометриоза или, по крайней мере, их максимального количества, а также удаление спаек. Наиболее распространеннымхирургическим методом является упомянутая выше лапароскопия. С помощью лапароскопии можно удалить или термически разрушить очагибрюшинного эндометриоза или эндометриоидные кисты яичников.

В случае когда в брюшной полости в результате эндометриоза возникают спайки, их лечение также является лапароскопическим. В некоторых случаях, особенно, при глубоком эндометриозе, еголокализации и спайки могут быть плохо доступны для хирургического решения, котороепотребует междисциплинарного сотрудничества гинеколога, хирурга и уролога.

Операция при эндометриозе матки

Консервативное (гормональное) лечение

Успех этого лечения является высоким (75–95%). Однако, у 25–50% пациенток в течение 1 года после прекращения лечения может произойти рецидив. Восприимчивость к лечению индивидуальна, и во многом зависит от лапароскопических и гистологических исследований.

Наибольший успех может быть достигнут с перитонеальными отложениями (на брюшине), меньшую эффективность гормональное лечение показывает при эндометриозе яичников, и почти никакого эффекта консервативной терапии не наблюдается при поражении барьера между влагалищем и анальным отверстием (глубокий эндометриоз).

Важным аспектом являются субъективные жалобы пациентки. При боли, связанной с менструальным циклом,лечебный подход отличается от случаев, когда боль возникает во время полового акта или присутствует в долгосрочной перспективе в области таза.

Обращение к врачу при эндометриозе

Гормональная терапия предназначена для воздействия на естественную гормональную осьпациентки. Препараты, которые используются в лечении, блокируют гормоны гипофиза, который является гормональным центром управления (агонисты гонадотропина). Если гипофиз заблокирован, не производятся овариальные гормоны, что предотвращает регулярное преобразование эндометрия. Уровень женских гормонов (эстрогенов) находится на границе уровней климактерического периода.

Другой тип гормональной терапии основан на применениигормональных контрацептивов. Это приводит к снижению гормональной стимуляции очагов эндометриоза. Кроме того, также уменьшается выработка в организме медиаторов, которые отвечают за восприятие боли.

В попытке повлиять на тазовую боль часто используются также антидепрессанты. Депрессия сопровождает женщин с тазовой болью примерно в 50% случаев. Депрессивные пациентки сообщают о более высокой интенсивности боли в области таза. Вместе с тем антидепрессанты могут оказать положительное влияние на лечение расстройств сна.

При лечении бесплодия, вызванного эндометриозом, иногда необходимо сочетание операционного и консервативного лечения.