Какие диагностические методы позволяют выявить эндометриоз

Недавние исследования указывают на увеличение числа случаев заболевания среди молодых девушек. Это можно объяснить изменением репродуктивного поведения женщин, т. е., сдвигом беременности на более поздний возраст, ранним началом менструаций, немаловажным фактором является воздействие внешней среды.

• Статистика заболеваемости
• Клиническая картина эндометриоза у женщин
• Специализированная диагностика эндометриоза у женщин
• Дифференциальная диагностика эндометриоза у женщин
• Ректовагинальный эндометриоз у женщин
• Лабораторная диагностика эндометриоза у женщин

Статистика заболеваемости

В 1980 году в США была создана первая ассоциация, занимающаяся изучением эндометриоза. Был проведен анкетный опрос, повторенный в 1998 г. Результаты обоих исследований обнаруживали более ранние появления первых симптомов (в 1980 году 15% женщин указывали на появление проблем до 15 лет, в 1998 году этот показатель возрос до 38%).

Исследования показали значительное увеличение заболеваемости у афроамериканских девушек, у которых в большей степени произошло снижение менструального возраста. Причиной может быть эстрогенизация внешней среды, приводящая к более раннему началу менструаций. К сожалению, также сообщалось о раннем возникновении симптомов, что связано с тяжестью заболевания.

Клиническая картина эндометриоза у женщин

Основные симптомы, в соответствии с которыми можно определить эндометриоз, следующие:

• боль во время овуляции, но чаще всего – во время менструации;
• боль во время полового акта или после него;
• нерегулярные менструальные циклы;
• предменструальные кровянистые выделения;
• боль при мочеиспускании.

Иногда можно обнаружить другие, менее частые, симптомы:

• синдром усталости;
• проблемы со стороны ЖКТ;
• брюшное напряжение;
• стерильность;
• низкая устойчивость к инфекциям;
• субфебрильная лихорадка;
• головные боли;
• пролапс митрального клапана;
• повышение количества аллергических реакций, которые в настоящее время признаны в качестве одного из проявлений эндометриоза.

Более 57% женщин с эндометриозом указывают на появление аллергии на пыль, пыльцу, лекарства, парфюмерию, моющие средства и т. д. Для сравнения:

• 14% женщин с эндометриозом (по сравнению с 6% без заболевания) страдают астмой;
• 17% (по сравнению с 6%) имеют атопическую экзему.

Важным также является возраст, когда появляются первые определенные симптомы. Если заболевание проявляется до 15-летнего возраста, в большинстве случаев, имеет место тяжелая форма болезни, по сравнению с началом признаков после 20-го года жизни.

Эндометриоз диагностируем не сразу после возникновения заболевания, в среднем женщина живет с болезнью 4 года, не сообщая о ней врачу, и еще столько же врач определяет диагноз. Такая задержка связана с низким возрастом при первых симптомах и социально-культурными условиями женщин. Важную роль играют также ошибки некоторых врачей, которые боль у женщины склонны считать физиологической.

В большинстве случаев, после того как диагностировать эндометриоз удалось вовремя, успех лечения был отмечен у 56-57% женщин. Лапароскопическая экстирпация локализаций привела к ослаблению симптомов у 66% женщин.

Специализированная диагностика эндометриоза у женщин

Окончательные меры, направленные на то, как эндометриоз выявить и впоследствии лечить, основаны на гистологическом подтверждении эндометриальной ткани за пределами полости матки. Выделяют три клинико-патологические проявления эндометриоза:

• перитонеальный;
• ректовагинальный;
• эндометриоз яичников.

Эти виды заболевания имеют различное происхождение, выражение и предполагают особые методы диагностики.

Эндометриоз яичников и перитонеальный, обычно, проявляются, как геморрагический тип, глубокий тазовый эндометриоз – как аденоматозный тип. Основные диагностические процедуры включают:

• анамнез;
• пальпационное гинекологическое обследование;
• УЗИ;
• лапароскопию;
• магнитный резонанс.

С учетом стоимости и доступности ультразвуковое исследование используется гораздо чаще, чем магнитный резонанс.

Лапароскопическая диагностика подвергается критике из-за чрезмерной инвазивности, однако, это также очень информативный метод.

Перитонеальный эндометриоз имеет несколько типов выражения, по которым можно выявлять заболевание, изменяющихся со временем и активностью локализаций.

Есть 3 основных типа локализаций эндометриом у женщин:

• красные локализации – везикулярные проявления с геморрагическим содержанием, имеющие «пламенный» внешний вид, в которых проходит выразительный прогресс неоваскуляризации;
• черные локализации – классические проявления порохового вида, синего и черного цветов, с переменным количеством васкуляризации и фиброза;
• белые локализации – белое рубцевание, перитонеальные дефекты – круглые, овальные или решетчатые.

Считается, что красные очаги – это ранние, активные локализации, где происходит реваскуляризация. Более низкая степень васкуляризации, но уже начинающаяся фибротизация происходит в черных очагах. Белые локализации встречаются только при фибротизации. Единственным методом, как определить очаги в этой форме, является лапароскопия. Некоторые локализации могут быть пропущены из-за слишком маленьких размеров и расположения в спайках и на недоступных для обозрения местах.

В случае нетипичных очагов эндометриоза у женщин всегда должна быть выполнена биопсия, которая исключит процесс развития рака.

Дифференциальная диагностика эндометриоза у женщин

В дифференциальной диагностике, цель которой заключается не только в том, как распознать эндометриоз, но и в том, как отличить заболевание от других, следует рассматривать следующие болезни и патологии у женщин:

• гемангиома;
• эпителиальные инклюзии;
• инородные тела;
• воспалительные кистозные инклюзии;
• рак яичника;
• внематочная беременность;
• эндосальпингиоз;
• молярная трофобластическая болезнь.

УЗИ у такого рода проблем не показывает значимой эффективности. Магнитный резонанс диагностирует более 50% геморрагических локализаций малого размера – от 5 мм, при средней тяжести заболевания – до 75%. Эндометриоз яичников в 90% случаев возникает вследствие инвагинации коры яичников и, таким образом, представляет собой псевдокисты.

Цифровой магнитный резонанс

Эндометриомы, преимущественно, происходят на левой стороне. У молодых женщин поверхность кисты похожа на окружающую кору яичников, в то время, как у старших женщин поверхность черноватая, жесткая, васкуляризованная.

Большие эндометриомы у женщин могут быть объединены с кистами. Трансвагинальное УЗИ является полезным и наиболее широко используемым методом для диагностики эндометриоза. Он способен обнаружить локализации, размером около 2 см.

Характерным ультразвуковым изображением являются кистозные образования яичников, часто многокамерные, с диффузным содержанием, внутри – с многочисленными низкоэхогенными отражениями и гиперэхогенными отложениями в стенке кисты. В случае повышенного кровоснабжения или появления интракистозных растущих папиллярных выступов, следует иметь в виду эндометриоидный карцином.

В рамках дифференциальной диагностики можно выявить:

• геморрагическое желтое тело;
• дермоидные кисты;
• тератомы;
• тубоовариальные абсцессы.

Типичным лапароскопическим изображением являются протуберанцы на поверхности яичников с голубоватыми (до черноватого цвета) концами. Характерные также многочисленные овариальные адгезии к стенке матки, таза или обоих яичников вместе.

Овариальная кора, как будто, посыпана черными узелками. Типичным является плотное содержание шоколадного цвета. Лапароскопическая визуализация эндометриомы имеет чувствительность 97% и специфичность 95%.

Ректовагинальный эндометриоз у женщин

В этом случае диагностика основывается, главным образом на истории болезни (анамнезе), боли в состоянии покоя, боли во время полового акта, дисменорее. Иногда очаги эндометриоза у женщин представлены синеватыми узлами в заднем своде влагалища, просматривающиеся во время гинекологического осмотра зеркалом.

При пальпации определяются болезненные осязательные узлы в заднем своде влагалища. При ультразвуковом исследовании очаги от 0,5 см выглядят, как гипоэхогенные районы. В случае размера очага выше 4 см можно увидеть его налегание на переднюю стенку прямой кишки. В таких случаях может быть эффективно использовано трансректальное УЗИ.

Для улучшения визуализации может быть применена гидросонография. Аденомиотические узлы появляются, как узелки без существенной дифференциации изображения от окружения. Во время лапароскопии доказать глубокий эндометриоз у женщин не представляется возможным.

Можно наблюдать только косвенные признаки, такие, как перитонеальная ретракция, типичные очаги тазового эндометриоза. Эффективность может быть увеличена пальпационным исследованием во время лапароскопии. Тазовые органы, такие, как мочевой пузырь, мочеточник и кишечник, можно визуализировать при помощи ультразвукового исследования и магнитного резонанса.

Лабораторная диагностика эндометриоза у женщин

Ввиду того что эндометриоз ведет себя, как опухолевая ткань с ее ростом, ангиогенезом и инвазией, были предприняты попытки установить диагноз с помощью сыворотки или перитонеальных маркеров. Речь идет, в особенности о факторах роста, таких, как:

• эпидермальный фактор роста;
• фактор роста фибробластов;
• трансформирующий фактор роста альфа и бета.

Эти факторы роста, с наибольшей вероятностью, ответственны за имплантации эндометриальных клеток. В то время как TNF-альфа присутствует в высоких концентрациях в перитонеальной жидкости и сыворотке у женщин с эндометриозом начальной стадии, при тяжелой форме заболевания происходит снижение его уровня.

Свою роль в диагностике могут играть и гормоны. У женщин с эндометриозом были продемонстрированы значительно более высокие уровни лютеотропина и лептина, который имеет значительный антиапоптозный эффект.

Также возможно у женщин обнаружить повышенные уровни матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов.

На ранних стадиях в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у женщин могут быть определены повышенные титры аутоантител против фосфолипидов, инозитола, кардиолипина. CA-125 – это маркер чувствительности, однако, определяется только на тяжелых стадиях, гораздо более специфическим представляется CA-19-9.

В настоящее время исследования входят в постгеномную сферу. Используются геномные и протеомные технологии для идентификации специфических генов и белков, которые могут быть чувствительными и специфичными маркерами в сыворотке крови, способствующими диагностике заболевания, определению его степени и стратегии лечения.

Эндометриоз – это распространенное доброкачественное заболевание женщин репродуктивного возраста с многочисленными клиническими проблемами. Чаще всего, характеризуется болью и стерильностью. Следует помнить, что каждое заболевание диагностируется, главное – сделать это вовремя.