Особенности развития и лечения кордарон-индуцированного тиреотоксикоза

При приеме данного препарата возникает особый тип тиреотоксикоза – кордарон-индуцированный. Данное заболевание представляет определенную опасность для человека, поэтому необходимо предпринять все необходимые меры для его устранения.

• Почему Кордарон так плохо действует на щитовидную железу?
• Механизм развития тиреотоксикоза на фоне приема Кордарона
• Какие еще побочные эффекты могут возникнуть при приеме Кордарона?
• Причины развития тиреотоксикоза
• Эпидемиология тиреотоксикоза
• Симптомы тиреотоксикоза
• Диагностика тиреотоксикоза
• Лечение тиреотоксикоза 1 типа
• Лечение тиреотоксикоза 2 и смешанного типа
• Прогноз
• Профилактика тиреотоксикоза

Почему Кордарон так плохо действует на щитовидную железу?

Основное действующее вещество препарата – амиодарон, содержит в своем составе до 37% йода. В одной его таблетке находится около 75 мг данного микроэлемента. Суточная норма йода для здорового человека составляет от 150 до 200 мкг. Из этого выходит, что принимая одну таблетку Кордарона, больной снабжает свой организм количеством данного микроэлемента, которое в 500 раз превышает рекомендуемую дневную дозу. Но следует не забывать, что не весь йод из препарата усваивается организмом. В то же время из одной таблетки высвобождается около 7,5 мг неорганического вещества. Это количество соответствует 50 суточным дозам йода.

Обычно среднестатистическому больному назначают около 1200 мг амиодарона в сутки. Это означает, что в его организм за один день попадает почти годовая норма йода. Именно это объясняет наличие большого количества разных побочных эффектов препарата, в том числе нарушение работы щитовидной железы.

Также к особенностям Кордарона можно отнести длительный период полувыведения его основных действующих веществ. Он варьируется от 31 до 160 дней. Учитывая то, что для достижения антиаритмического эффекта человек должен принять не меньше 10-15 г амиодарона, количество употребленного йода огромное.

Механизм развития тиреотоксикоза на фоне приема Кордарона

Кроме того, что амиодарон содержит большое количество йода, его молекула во многом сходна с тироксином. Это гормон, продуцируемый щитовидной железой, который играет немаловажную роль в нормальной работе всего организма человека. В результате приема Кордарона на протяжении первых двух недель происходит уменьшение Т3 и Т4. Это наблюдается на фоне снижения функции щитовидной железы в ответ на высокую йодную нагрузку. Но в результате такое негативное воздействие нейтрализуется. Через некоторое время щитовидная железа начинает функционировать в полную силу, что позволяет избежать гипотиреоза.

Также негативное действие амиодарона объясняется блокировкой процесса, во время которого происходит превращение Т4 в Т3 в периферических тканях. В результате наблюдают изменение нормального количества основных гормонов щитовидной железы. Например, уровень свободного Т4 и обратного Т3 увеличен, а Т3 – снижен на 25%. Такой эффект обычно сохраняется как во время лечения Кордароном, так и после его отмены на протяжении нескольких месяцев. Также на фоне таких изменений повышается выработка ТТГ, что происходит согласно механизму обратной связи в ответ на сниженную концентрацию Т3.

Также стоит отметить, что амиодарон способен блокировать поступление гормонов щитовидной железы в ткани и органы. В частности, от этого больше всего страдает печень. Такое негативное действие объясняется влиянием дезэтиламиодарона – веществом, являющимся метаболитом амиодарона. Оно же способно оказывать сильное токсическое действие на фолликулы щитовидной железы.

Обычно изменение уровня ТТГ, Т3, Т4 отмечают уже через несколько дней после начала приема Кордарона. Но уже через 10 суток наблюдают совсем другую картину. Уровень ТТГ, Т4 и обратного Т3 увеличивается приблизительно в два раза, а концентрация Т3 незначительно снижается. Через 3 месяца или более длительный промежуток времени количество гормонов немного снижается. Уровень ТТГ возвращается к норме, Т4 – лишь на 40% превышает допустимое число. Концентрация Т3 остается недостаточной или находится на нижней границе нормы.

Какие еще побочные эффекты могут возникнуть при приеме Кордарона?

Развитие амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза не является единственным побочным эффектом от приема Кордарона. На фоне лечения таким препаратом также существует риск развития:

• поражений кожи и различных проблем дерматологического характера;
• желудочно-кишечных патологий;
• появление легочных инфильтратов;
• гипотиреоза и других проблем со щитовидной железой.

Причины развития тиреотоксикоза

Причины появления амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза до конца не понятны. Данное заболевание может обнаружиться как у больных с патологиями щитовидной железы, так и без них. Согласно проведенным исследованиям, у пациентов, проходящих терапию Кордароном с возникшим тиреотоксикозом, были раньше диагностированы диффузный или узловой зоб (в 67% от всех случаев). При этом гуморальный аутоиммунитет не играет никакой роли при развитии данной проблемы.

Учитывая наличие или отсутствие патологий щитовидной железы, которые были диагностированы до приема препарата, выделяют следующие  типы амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза:

• 1 тип. Развивается у больных с первоначальными патологиями щитовидной железы. В данном случае развиваются проявления, которые характерны для лиц, принимающих длительный период препараты йода.
• 2 тип. Появляется у больных с отсутствующими патологиями щитовидной железы. В данном случае в данном органе начинают активно развиваться деструктивные процессы. Это происходит из-за негативного воздействия амиодарона и его составных компонентов. У таких больных очень часто может развиваться гипотиреоз (особенно в результате длительного лечения Кордароном).
• Смешанный. Сочетает в себе признаки как 1, так и 2 типа тиреотоксикоза.

Эпидемиология тиреотоксикоза

Вероятность развития тиреотоксикоза данного типа зависит не от количества употребляемого амиодарона, а от насыщения организма йода до начала такого лечения. Данный фактор часто определяется регионом проживания больного. Если он пребывает на территории, где нет проблем с йододефицитом, у него, скорее всего, появится кордарон-индуцированный гипотиреоз. В противном случае выше вероятность развития тиреотоксикоза. Также данная проблема больше актуальна для мужчин. Таких больных обычно в три раза больше, чем пациентов-женщин.

Также тиреотоксикоз на фоне приема Кордарона может развиться как в первые месяцы после начала лечения, так и спустя несколько лет. Из-за того, что активные компоненты препарата и его метаболиты медленно выводятся из организма и способны накапливаться в тканях, данное заболевание иногда возникает и после его отмены (на протяжении нескольких месяцев).

Симптомы тиреотоксикоза

При приеме Кордарона и появлении тиреотоксикоза не всегда проявляются характерные для этого заболевания симптомы. У таких больных очень редко наблюдают увеличение размеров щитовидной железы, повышенную потливость, резкую потерю веса. В данном случае в большей степени развиваются симптомы, которые указывают на нарушение работы сердечно-сосудистой системы и различные психические расстройства. К ним относят:

• значительно учащается сердцебиение;
• появляется отдышка, что особенно заметно после физической нагрузки;
• повышенная утомляемость;
• нарушение сна;
• повышенная нервная возбудимость;
• эмоциональная нестабильность.

При тщательном осмотре таких больных диагностируется тахикардия. Также врач отмечает систолический шум, во многих случаях значительно увеличивается разница пульсового давления и многое другое.

Если тиреотоксикоз развивается у людей пожилого возраста, очень часто наблюдают совсем другие симптомы. Такие больные обычно более заторможены, у них появляется апатия ко всему происходящему, депрессия.

Диагностика тиреотоксикоза

Диагностировать тиреотоксикоз, который вызван приемом Кордарона, можно на основании:

• истории болезни пациента. Определяется наличие в анамнезе фактов патологий щитовидной железы, появление тиреотоксикоза ранее и т. д.;
• ультразвукового исследования с доплеровским картированием. В результате проведения данной диагностической процедуры наблюдается множество нарушений, которые указывают на патологии щитовидной железы;
• сцинтиграфии. Подразумевает введение в организм радиоактивных изотопов, после чего получают изображение из производимого излучения. На основании данного исследования можно понять, какой тип тиреотоксикоза у данного человека;
• определение уровня гормонов. Для тиреотоксикоза характерно снижение уровня ТТГ и изменение Т3, Т4.

Лечение тиреотоксикоза 1 типа

Для устранения тиреотоксикоза, который вызван приемом Кордарона, в индивидуальном порядке для каждого больного подбирается методика лечения. В первую очередь учитывается тип патологии и степень негативных изменений в организме человека.

Во многих случаях для подавления выработки тиреоидных гормонов назначаются большие дозы препаратов с антитиреоидным действием. К таким относят Тирозол, Пропицил, Метизол, Мерказолил и другие. Данные медикаментозные средства принимаются до того момента, когда лабораторным путем не будет подтвержден факт нормализации уровня Т4. При снижении концентрации данного гормона также уменьшают количество применяемых антитиреоидных препаратов. Чаще всего весь процесс лечения занимает от 6 до 12 недель.

Обычно длительный прием тиреостатиков показан для больных, которые и дальше продолжают терапию Кордароном при наличии серьезных показаний. В некоторых случаях врачи рекомендуют постоянно принимать поддерживающие дозы данных препаратов. Это позволит частично компенсировать чрезмерную выработку тиреоидных гормонов на фоне приема Кордарона.

Лечение тиреотоксикоза 2 и смешанного типа

При развитии тиреотоксикоза 2 типа на фоне приема Кордарона в кровеносную систему человека попадают ранее синтезированные гормоны. В данном случае для лечения применяют глюкокортикоиды. Обычно курс лечения продолжается до 3 месяцев, поскольку существует риск возобновления тиреотоксикоза при снижении дозировки препарата. Если у больных также возникает гипотиреоз, к их лечению добавляют L-тироксин.

Если течение заболевания тяжелое, что чаще всего встречается при смешанном типе тиреотоксикоза, терапия происходит как при помощи глюкокортикоидов, так и антитиреоидными препаратами. Если медикаментозное лечение не дает положительных результатов прибегают к хирургическому вмешательству для удаления большей части щитовидной железы. Субтотальная резекция также показана, если тиреотоксикоз сочетается с узловым зобом. Такая операция позволяет полностью избавиться от тиреотоксикоза и продолжить лечение Кордароном.

Также в некоторых случаях прибегают к терапии радиоактивным йодом. Данный метод лечения используют, когда другие препараты не дали положительного результата. Он эффективен для больных с диффузным или узловым зобом. Положительные результаты наблюдают, если радиоактивный йод применяют для пациентов, проживающих в регионах, где наблюдается дефицит данного элемента.

Прогноз

Кордарон назначается при наличии тяжелой аритмии, которая представляет опасность для жизни человека. Поэтому его отмена для предотвращения нарушений работы щитовидной железы недопустима. Очень часто совместно с Кордароном принимают препараты, которые позволяют предотвратить тиреотоксикоз или облегчить его течение.

Также амиодарон и его метаболиты вызывают местный гипотиреоз. Такое явление предотвращает токсическое воздействие на сердечную мышцу тиреоидных гормонов. После отмены Кордарона эта защита исчезает. Поэтому вопрос о замене данного антиаритмического препарата должен решаться комплексно, учитывая все факторы.

Профилактика тиреотоксикоза

Всем больным, которым показано лечение Кордароном, необходимо до начала терапии пройти тщательное обследование организма, в частности, щитовидной железы. Это позволит определить вероятность развития осложнений, связанных с приемом данного препарата. Профилактическая диагностика включает:

• Производится пальпация щитовидной железы. Определяется, увеличена ли она.
• Назначается УЗИ для более тщательного исследования щитовидной железы. Определяется ее структура, размер, наличие узлов или других образований.
• В обязательном порядке назначается анализ крови для определения уровня ТТГ. Если концентрация данного гормона в норме (от 0,4 до 4 мкМЕ/мл), дополнительных исследований проводить не нужно. В противном случае назначаются анализы для определения уровня ТЗ, Т4 и других.

После начала лечения Кордароном повторное исследование крови на основные гормоны щитовидной железы проводится после 3 месяцев. В последующем контроль показателей осуществляется каждые полгода. Это поможет своевременно выявить любые проблемы, связанные с функционирование щитовидки, и назначить необходимое лечение.